[별첨]

- 관련 서식 -

- [서식 1] 지방보조금 지원신청서

- [서식 2] 팀 소개서

- [서식 3] 사업계획서

- [서식 4] 참여자 서명부

- [서식 5] 개인정보보호동의서

-〔서식 6] 지방보조금 공모사업 신청접수 목록

〔서식 1〕

2017년도 지방보조금 지원신청서

신청자	팀 명
	대 표 자			생년월일
	이메일주소			연 락 처
	소 재 지	(우편번호 : - ) ※ 도로명 주소 기재 요
당해연도 신청사업 개 요	사 업 명
	사 업 개 요	․ 추진기간 : . . ~ . ․ 장 소 : ․ 대상인원 : 명 ․ 주요내용 -
	총사업비	천원 (자부담은 의무편성 아님)			보 조 금			천원( %)
					자 부 담			천원( %)
	담 당 자 (실무자)	○ 성 명 : (직위 : ) ○ 휴대전화 : ○ E-mail :
최근3년 시보조금 신청․지원 사항		연도	사 업 명			신청액			지원액	비고
						천원			천원
						천원			천원
						천원			천원

위와 같이 과천시 지방보조금 관리 조례 제14조에 따라 상기 사업에 필요한 경비를 지원받고자 소정의 서류 및 자료를 첨부하여 신청합니다.

년      월      일

신청팀명 / 대표자 :	서명(인)

※ 첨부서류 : 1. 팀소개서 1부

2. 사업계획서 1부

3. 참여자 서명부(개인정보보호동의서 포함)

4. 기타 관련 증빙자료

과천시장 귀하

〔서식 2〕

팀  소  개  서

팀 명
설립목적
지원근거 및 내용
연 혁
인력현황
기 구 표 (구성원 역 할)
당해년도 예산현황	․ 예산총액 : 백만원(보조금 , 자체수입 ) ※재원구성(100%) : 회비수입( %), 기부금( %), 보조금( %), 사업수익( %), 기타( %) ※단체의 전체 예산액을 기재, 세부내역은 예산 총액과 일치
최근2년간 활동 실적	․ 사업명, 사업내용, 소요금액 등 ․ ․ ※ 필요한 경우 별도 서식 활용
당해년도 주요사업 계 획	․ 사업명, 사업내용, 소요금액 등 ․ ․ ※ 필요한 경우 별도 서식 활용

〔서식 3〕

사 업 계 획 서

	사업목적 및 필요성
※ 사업목적과 사업의 필요성에 대하여 구체적으로 작성

□ 사업비 현황

(단위 : 천원)

총사업비 (A+B)	신청예산 (A)	자부담 (B)
천원 (100%)	천원 ( %)	천원 ( %)

※ 자부담 없을 시에는 공란 처리

□ 사업추진계획

○ 사업주제 :

○ 사업위치 : ※ 사업의 공간적 범위, 사업 위치 및 현황 등 소개 (사진이나 지도 첨부)

○ 사업내용 : ※ 사업 내용을 간단하게 요약

○ 사업 세부일정

일 정	세부사업단위, 프로그램	세부추진내용
～		※ 사업일정, 주제, 장소, 참석대상 및 규모, 세부내용 등을 자세하게 기술.
		※ 전담인력지정, 외부자원 활용계획, 유관 단체와의 파트너쉽 구축 등 주요 추진내용 기술.

※ 단위사업이 여러 건일 경우 세부사업별 작성

□ 예산집행계획

사업내용	예산비목	금 액 (단위:천원)	산 출 기 초	경 비 사용방법
총 계			(100 %)
보 조 금 (소계)			( %)
세부사업1	홍보비		◦0000 리플렛 제작 50,000원× 2회=100,000원
	재료비		◦0000 진행 재료비 50,000원× 10개부스=500,000원
	공연비		◦0000 출연자 공연비 50,000원× 2팀=100,000
세부사업2			○ ○
자 부 담 (소계)			( %)
세부사업1			○ ○
			○
			○ ○
세부사업2

※ 가급적 1매로 하되, 내용에 따라 3매까지 가능

<작성요령〉

① 사업내용 : 단위사업명을 기재

② 예산비목 : 세부사업명 및 홍보비, 인쇄비, 강사료, 교통비 등 예산비목 으로 구분

※ 보조금 비목 참고

③ 금    액 : 천원 단위로 작성

④ 산출기초 : 구체적인 산출근거 기재 * 예시)단가(원)×회(명, 부 등)

⑤ 유의사항 : 팀원의 인건비, 자산취득비, 사무실 임대료 및 공과금 등 운영비 명목의 지출경비 편성 불가

□ 지방보조사업의 수행으로 인하여 수입될 수입금

(단위 : 천원)

수 입 내 용	수 입 금	비 고

※ 보조금 비목(참고)

세목			지원기준	지원단가		비고
①홍보비			∘ 현수막 (7m×0.7m)	개당	51,500	∘ 50만 원 이상 지출시 타견적 내용 첨부
			∘ 홍보영상 (1년 1회)	1회	200,000
			∘ 인쇄물 (전단지)	-	조달청단가
			∘ 인쇄물 (책자)	권당	10,000
②물품구입 (소모성)			∘ 시장시세 적용 (예. 행사용 소모품, 진행용품, 물품 구입 등)
③임차료 (장소 및 기자재)			∘ 행사장소 대관 운영기준에 따름			∘ 건물 임차료 지급 불가
④	식 비		∘ 1인 / 1식 / 1일 당	7,000		∘ 워크숍 등 행사에 따른 식비로만 사용가능
	다과비		∘ 1인 / 1회 / 1일 당	3,000		∘ 자문회의 등 회의를 개최한 경우
⑤강사료		특급 강사	∘ 전현직 장관,대학총장,국회의원, 광역자치단체장 등	1시간	400,000	∘ 최대 3시간 인정 ∘ 단체 내부자 지급 불가 ▶ 위반 사례 반복 시, 모두 환수 조치
				초과매시당	300,000
			∘ 전현직 차관, 기초자치단체장 등	1시간	300,000
				초과매시당	200,000
		가급강사	∘ 전국단위 시민단체 대표(급) ∘ 대학교 정교수 이상 등	1시간	250,000
				초과매시당	120,000
		나급강사	∘ 대학교의 전임강사 및 조교수 ∘ 전현직 4∙5급 공무원 등	1시간	130,000
				초과매시당	80,000
		다급강사	∘ 전현직 6급 이하 공무원 ∘ 외국어 및 전산 등 강사 등	1시간	80,000
				초과매시당	50,000
		라급강사	∘ 체육, 레크리에이션 등 강사	1시간	70,000
				초과매시당	40,000
		마급강사	∘ 각종 교육운영(실기실습) 보조자	1시간	50,000
				초과매시당	30,000
⑥자문료			∘ 1일 / 1회	경력5년이상	70,000	∘ 외부 전문가 참여시 ∘ 단체 내부자 지급 불가 ▶ 위반 사례 반복 시, 모두 환수 조치
				경력5년미만	50,000
⑦공연비			∘ 행사진행자(사회자) ※ 식사시간 제외	기본	100,000
				2시간 이상	130,000
			∘ 1일 / 1회 ※ 200,000원 초과 불가	5인 미만	100,000
				5~10인미만	150,000
				10인 이상	200,000
⑧회의참석 수 당			∘ 1일 / 1회 (3시간 기준) ※ 식사시간 제외	3시간 이내	100,000
				1일 최대	150,000
⑨심사수당			※ 회의참석수당과 동일함
여비			∘ 숙박비(1인 / 1실)	40,000		∘ 단체숙박의 경우 실질금액 사전 협의 조정
			∘ 교통비	∘영수증 첨부		∘ 영수증 증빙이 안 되는 버스 및 지하철 대중교 통 불가
			∘ 유류비(거리(km)×유가÷연비)
기타			∘ 조달청에서 정한 가격(단가) 적용(나라장터)			∘ 그 밖의 비목

※ 강사료 1인 250,000원 초과시 원천징수(기타소득 4.4%), 강사료 총액은 보조금 총액의 50% 이내 준수

〔서식 4〕

참여자 서명부

	참여자 인적사항					담당
	이름	주소 (도로명 주소)	생년월일	성별	연락처
1	과천시	관문로 69	00.00.00.	여	010-	대표제제안자
2						대표제제안자
3						회 계
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

※ 반드시 추진주체 대표자 등 임원진을 선정해 주시기 바라며, 3인 이상이 참여하여야 합니다.

※ 참여 서명부 총괄표에 기록된 참여자 전원의 참여확인서를 자필로 서명 받아 원본 제출(추후 확인연락)

※ 페이지가 부족할 경우, 다음페이지에 이어 작성

〔서식 5〕개인정보 수집활용 동의서

개인정보 수집·활용 동의서

개인정보의 수집 및 이용

청년 창업 활성화 사업 공모지원 신청서류 일체

공모사업에 참여한 개인 및 단체의 정보는 본 사업의 원활한 추진 및 관리, 홍보를 위한 업무처리 시에만 사용

개인정보 수집 ․  활용

수집하는 기본 개인정보 항목	인적사항/연락처/주소/이력/계좌번호/기타 등 기본적 개인정보 기재 사항
개인정보 제공 동의 거부권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 교부금 지원이 불가합니다.

동의 하십니까?(ex : 예, 아니오 중 표기) :

개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	과천시(과천시 창업.상권활성화센터)
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적	사업의 심사, 선정, 평가 관련 안내, 사업관리, 기타 청년따복 프로젝트 사업홍보를 위한 목적에만 이용
제공되는 개인정보 항목	제공자의 성명, 생년월일, 연락처, 학력 등
개인정보 제공 동의 거부권리 및 동의거부 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 신원조회 불가로 심사위원 위촉 시 불이익이 있을 수 있습니다.

동의 하십니까?(ex : 예, 아니오 중 표기) :

개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인 정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음 「개인정보보호법」 제4조 및 제5조 등 관련법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보수집 및 활용에 동의함.

2017년       월       일

성 명 :              (서명)      성 명 :              (서명)

성 명 :              (서명)      성 명 :              (서명)

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성 명 :              (서명)      성 명 :              (서명)

[부록1] ※유의사항 요약

□ 공모신청 관련

o 제출서류 및 자료는 심사자료로 활용되므로 불성실한 내용작성 및 자료제출 미비는 심사 시 불리하게 작용될 수 있음

o 제출한 모든 서류와 자료는 일체 반환되지 않으며 기재사항에 허위사실이 밝혀질 경우, 이미지 무단도용, 모방작, 저작권 침해 사례의 경우 최종 선정이 취소될 수 있음

o 다른 공모사업에 응모했던 계획으로 본 공모에 지원 불가(확인 시 지원자격 박탈)

o 참가자는 기간 내 구현불가 판단 등의 문제로 일부 개발내용의 수정이 불가피할 시 사업 개시 후 1개월까지 사업 변경 신청서 제출 가능. 이 경우 심사위원에 의한 변경사유에 대한 타당성 검토 및 변경내용에 대한 재평가 결과에 따라 참가자에 대한 지원내용이 변경되거나 제작지원이 취소될 수 있음

o 계약내용 불이행 시 취소 조치

□ 참가자의 불성실과 의무불이행으로 인한 완료 불가 판단 시 참가자와의 사업 파기 및 당 참가자의 제작지원금 반환 의무

□ 최종 사업완료 전이라도 실행 불가 시, 추후 1년 간 과천시 공모사업 참여 불가

□ 참가자 의무 관련

o 간담회 및 설명회 참석

□ 사업 실행 관련 간담회 및 설명회 참석

o 기록 관리 및 제출 의무

□ 사업 진행 과정 및 결과물에 대하여 사진 및 동영상 등 기록관리를 철저히 해야 하며, 관련 자료를 결과보고 제출시 반드시 제출해야 함

※ 관련 자료는 과천시 창업지원 사업 홍보자료로 활용될 수 있음

o 정산 및 보조금의 철저한 관리운영 의무

□ 선정 후 조정된 예산계획에 따라 철저한 예산운영 및 집행이 필요하며, 계획된 행사 완료 후 1개월 이내 정산 및 결과보고 완료 해야함

□ 보조금 집행 관련

o 단체명의의 해당 보조금 전용 계좌 개설

o 보조금 집행은 반드시 보조금 전용 체크카드를 사용하며, 부득이한 경우 세금계산서 발행을 전제로 계좌 입금 가능함(※인건비, 공공요금, 산간오지 등 신용카드가맹점이 없는 경우 등 불가피한 경우는 제외)

o 지방보조금 지원목적 달성을 위한 보편타당하고 실행 가능한 적정예산으로 편성

(※실제 부담불가능한 자부담 계획을 세우는 등 부풀려 편성하는 사례 금지)

o 1개 비용항목을 보조금과 자부담으로 일정부분 나누어 편성하는 사례 금지

(※1개 비용항목은 보조금 또는 자부담 중 1개 재원으로 편성 원칙)

o 포괄적 예산편성 불가. 즉, 예비비, 잡비 등과 같이 구체적 사용목적이 나타나지 않는 예산 편성 불가(각 비목별 구체적 산출근거 제시)

o 목적사업과 직접 관련 없는 경비와 자본적 경비, 현금성 경비 편성 원칙적 불가

□ 상근직원 인건비, 사무실 임대료, 사무용 집기구입비, 공과금 등 단체운영 경비

□ 시설비, 시설부대비, 설비비, 수선비, 자산취득비(전자기기 등 장비 구입) 등 자본적 경비

□ 이웃돕기성금, 진료비, 시상금, 장학금 등 현금성 지출 경비

□ 차량 유지관리비(수리비, 보험료 등)

□ 회식비, 식비, 다과비 등 사업진행을 위한 준비비용 집행 불가

□ 기타 사업과 직접적인 연관성이 없는 간접경비

o 모든 지원금은 현금 인출 및 간이영수증 사용 불가

〔서식 6〕

지방보조금 공모사업 신청접수 목록

□ 공모사업명 :

연번	단체명	대표자	연락처	접수일자	비고